Formularz zgłoszeniowy Klubu Miłośnków Chemii:

*Imię i Nazwisko:..............................................................................................................................................

*Numer PESEL:................................................................................................................................................

*Adres zameldowania (w przypadku innego dla korespondencji podać obydwa):

- ulica, numer domu i/lub mieszkania:.................................................................................................................

- kod pocztowy i miasto:...................................................................................................................................

Data urodzin:....................................................................................................................................................

Płeć (K/M) oraz narodowość:..........................................................................................................................

Szkoła (rodzaj i klasa) lub Uczelnia (nazwa i rok) i/lub miejsce pracy:................................................................

........................................................................................................................................................................

Numer konta i bank:.........................................................................................................................................

Numer telefonu i/lub e-mail:..............................................................................................................................

Informacje o sobie (hobby, zainteresowania, dokonania itp.):............................................................................

........................................................................................................................................................................

Oświaczenie:
oświadczam, iż zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez Klub Miłośników Chemii dla potrzeb ewidencji członkowskiej

*Data i podpis:.................................................................................................................................................

Dane oznaczone gwiazdką są niezbędne (pozostałe na zasadach dobrowolności)

Klub bierze na siebie odpowiedzialność za utrzymanie powyższych danych w tajemnicy -
- będą one wpisane w naszą bazę danych i udostępniane tylko za pisemnym pozwoleniem ich posiadacza.

Wyslij e-mailem